「健康醫療保險」之「住院必要性」應如何認定？

一、 按「住院醫療保險」，係指被保險人於保險契約有效期間內因約定之疾病或傷害住院診療時，由保險人給付保險金。其次，住院醫療保險又可區分為「實支實付型」及「日額型」保單註1 。惟無論係「實支實付型」或「日額型」保單，「住院醫療保險」係以被保險人「因約定之疾病或傷害『住院』診療」為理賠要件，亦即保險公司給付保險金係以住院為前提。

二、 所謂「住院」，依據「住院醫療費用保險單示範條款」(下稱「示範條款」)之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而言。因此實務上常發生被保險人因疾病或傷害「請假外出」、「自費住院」等情，致保險人認為不符保險條款「住院」之定義，而拒絕理賠情形。

註1：「實支實付」係指保險公司給付被保險人因住院診療所生之「實際」花費而言，例如全民健保之自負額、超等住院之病房費差額、指定醫師、救護車費用等等；「日額型」則係指因住院診療，由保險人按每日約定金額(例如每日2000元)及實際住院日數給付之。

三、 首先，依據示範條款之定義，可知「住院醫療保險」之「住院」要件有三：一、經醫師診斷必須住院；二、正式辦理住院手續；三、確實在醫院接受診療。「請假外出」、「自費住院」等爭議，主要關鍵點在於是否屬於「經醫師診斷必須住院」。依據臺灣高等法院臺中分院九十年度保險上易字第三號民事確定判決：「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。兩造既就「住院」為上開之約定，而被保險人等亦確實因疾病赴明德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在該院住院接受診療，被上訴人提出診斷證明書向上訴人請領保險金，上訴人即應依約給付保險金，不得以其他理由推諉唐塞。」 據此可知，高等法院見解明示所謂「經醫師診斷必須住院」乃依據醫師之診斷證明書而定，若醫師之診斷證明書表示病患有住院之必要性，即與「經醫師診斷必須住院」之要件相符。

四、 此外，以「自費住院」為例，所謂「自費住院」係指被保險人非以全民健保之保險對象住院診療，而係以自費方式支付住院之費用而言。單純就文義上言之，「自費住院」在邏輯上並不等同於無住院必要性。換言之，「自費住院」仍可區分為「經醫師診斷『必須』住院」以及「經醫師診斷『無須』住院」兩種情形。如係經醫師診斷病患有住院必要性，病患縱係自費住院，仍符合「住院醫療保險」之「住院」定義。反之，自費住院之病患經醫師診斷無住院必要，與「住院醫療保險」之條款規定不符，即不得請求保險金給付。此由臺中地院97年度沙保險小字第2號確定判決：「查兩造所訂立之前開保險契約中，並未排除原告以「自費住院」之方式為之，惟原告應否需接受治療而住院，其必要性係由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷」，亦可得知自費住院並非即無住院必要性。此外，倘若保單條款明文約定，住院醫療保險之「住院」限於「以全民健康保險之保險對象身分進行住院診療」時，將不論醫師診斷結果是否具有住院必要性，「自費住院」皆非住院醫療給付之承保範圍，保險公司自無給付保險金之責，併予敘明。

五、 綜上述，「健康醫療保險」之「住院必要性」之認定標準，依據實務見解，係以醫師診斷結果是否具有住院必要性為斷。如具有必要性，保險公司仍負給付保險金之責。依此類推，經醫師診斷具有住院必要性者，縱使住院期間有不假外出情形，仍符合給付保險金要件。

(一)原告於民國八十五年十二月間，以自己為被保險人，向被告公司投保二十年繳費終身壽險，二十年期定期壽險附約，附加意外身故及殘廢保險金、住院醫療保險附約、常春院醫療保險附約住院及加護病房保險金、二十年重大疾病及二、三級殘癈豁免保險費附約等，被告公司亦已同意承保，並交付保單號碼第000000000000號保險單予要保人。而原告於八十七年六月十七日因病入院治療，先於國軍第八一二醫院住院至八十七年十一月十日計一百四十七天後．轉診至三軍總醫院住院治療，至八十八年三月二十四日始出院，先後共住院治療二百八十天。 （二）原告依上開附加契約約定，於附約有效期間內因病住院治療，被告公司應按住院日數每日五百元給付原告病房保險金六萬元，即每次最高可達一百二十日，500元X120日=60,000元及每日三千元計付之住院保險金八十四萬元，即每次最高可達三百六十五日，3,000元X280日=84 0,000元，及出院療養保險金每次最高可達一百二十日﹝ (1,500元X15日)+(3, 000元X105日)=337,500元﹞，共計百一百二十三萬七千五百元之保險金，嗣經原告屢催被告公司給付保險金，竟遭被告拒絕並稱僅願給付原告三十二萬元之保險金，被告公司此舉顯然違約，原告迫不得已，爰依保險法第一百二十五條及前開保險契約之規定，請求被告公司給付一百二十三萬七千五百元之保險金及其法定遲延利息。 (三)原告確因「氣喘病」、「腰椎間盤突出」及「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」等疾病於國軍基隆醫院住院治療及轉診至三軍總醫院繼續治療，並因原告「肝功能及臨床症後無明顯改善」、「肝功能很差且不穩定，因此需較長時間的治療及肝功能追蹤」，確有住院治療之必要等事實，已據二醫院覆函，至於被告因原告於三軍總醫院住院期間曾有請假紀錄，因此質疑是否確有住院治療之必要，三軍總醫院亦已函覆說明「雖偶有請假，但不影響治療的連續性及肝功能的追蹤」，故被告空言質疑原告住院之必要性，委無可採。被告亦自承，系爭常春住院醫療保險契約，給付保險金之前提為「經醫師診斷必須住院治療者」，今原告既經國軍基隆醫院、三軍總醫院醫師診斷必須住院治療，亦確有住院之事實，依約被告即應給付保險金，被告拒絕依約給付保險金，明顯無理。姑不論原告住院治療有無自付住院費用，今原告向被告請求給付保險金，係依據兩造間所簽訂有對價關係之保險契約，只要符合保險契約之約定，被告即有支付保險金之義務，與原告是否另有其他保險或社會福利代為支付醫療費用無涉。 （四）依被告提出資料觀之，原告均是在下午請假，早上返回醫院。事實上，原告均係於下午五、六點請假，而於早上八點許即返醫院，此事實為被告於原審所自認。就原告在醫院之時間言，請假當日住院時間已佔全日時間四分之三，返回之日之住院時間亦佔全日時間之三分之二，且一般醫院進行醫療行為之時間，除急症外，亦均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，故此二日亦應算原告均已住院，不得扣除。雖被告辯稱請假有浪費醫療資源之嫌，惟承如前述，一般醫院進行醫療行為之時間，除急症外，均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，浪費醫源資源之說，實言過其實，不能成立。

（一）按兩造所訂立之「住院醫療保險附約」及「常春住院醫療保險附約」有關「疾病」之定義，明指係自本約生效日或復效日起持續三十日以後所開始發生之疾病，該三十日期間係屬等待期，目的在排除投保前已存在之風險，以符保險制度之本旨並維護公平性，蓋保險制度是集腋成裘，分散危險之制度，所保障者為被保險人投保後所新發生之危險，而非投保前之危險亦包括在內，而依據國軍基隆醫院回函載明原告自小即有氣喘病史，故為舊疾復發，可知被保險人之支氣管性氣喘之疾病，非屬前開醫療險保障範圍內自明。 （二）原告自民國︵下同︶八十七年六月十七日因「氣喘」入住國軍基隆醫院，至同年八月三十一日始發現有肝炎，故自六月十七日至八月三十日期間係治療「氣喘」疾病，自應予扣除。又三軍總醫院之回函亦稱原告於該院主治「慢性Ｂ型肝炎」及「支氣管性氣喘」二項疾病，則原告在三軍總醫院之住院日數亦應予合理刪減。 （三）再依前開醫療險契約條款「保險範圍」規定可知，其給付之前提要件之一為「經醫師診斷必須住院治療者」，亦即必須有住院之事實，且依病況非住院不可，惟原告僅因慢性Ｂ型肝炎及氣喘病而住院達二百八十天，顯不合理，被告曾詢問國軍基隆醫院醫師胡獻文，其表示若原告非軍人身份，住院最多一星期即可，足見其住院二百八十天非屬必要，況其於住院後期屢屢請假，既有不在院之情形，仍要求給付住院給付，自不合理。 （四）原告於三軍總醫院住院始日為八十七年十一月十日，出院日為八十八年三月二十四日，共計一百三十四日，惟其間請假日數為二十四日，應予扣除。原告雖主張被告上開所扣除之請假期間，不管是請假當日或返院之日均佔全日時間四分之三以上，故應仍算住院日，是其實際請假日數僅為四天云云。惟查，如以原告之主張，設有人於住院期間頻繁於夜間請假，但因在院期間均各逾當日之二分之一以上，所以均應給付保險金，如此不惟予鑽營者可趁之機，更屬浪費醫療資源之舉。 （五）綜上，原告於國軍基隆醫院住院之給付，因其實際治療所需之住院日數為七十二天，是被告應給付者為住院醫療保險附約Ａ計劃之病房保險金三萬六千元（500x72），以及常春住院醫療保險附約住院保險金二十一萬六千元（3000X72），而原告於三總住院給付部分，其實際住院日數為五十五日，其中住院醫療保險附約Ａ計劃之病房保險金為二萬四千元（500X48），常春住院醫療保險附約之住院保險金為十六萬五千元（3000X55），是總計被告應給付之金額為四十四萬一千元。

第一審法院 臺灣新竹地方法院民事判決八十八年度訴字第五七四號

第二審法院 台灣高等法院八十九年度保險上易字第二號民事判決

大成台灣律師事務所 吳柏興律師